MẪU BIÊN BẢN SỐ 05
Tên cơ quan chủ quản |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Tên cơ quan lập biên bản |
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số. /BB-KPTVTĐV |
|
|
Đồng Nai, ngày. . . tháng . . . năm 200 ... |
|
|
BIÊN BẢN KHÁM NƠI CẤT GIẤU PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH |
Căn cứ Điều 45, Điều 49 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 07 năm 2002;
Căn cứ Điều. . . . . . . . . . . . . . . . Nghị định quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Căn cứ Quyết định khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính số . . . . . ngày . . . . tháng . . . . . năm . . . . do . . . . . . . . chức vụ . . . . . . ký;
Hôm nay, hồi. . . . . giờ. . . . ngày. . . . . tháng. . . . . năm . . . . tại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
Chúng tôi gồm:
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
Với sự chứng kiến của:
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nghề nghiệp.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Địa chỉ thường trú (tạm trú): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
Giấy chứng minh nhân dân số. . . . . . . . . . . . . . . Ngày cấp: . . . . . . . . . . . . . ; Nơi cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . .Địa chỉ thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Địa chỉ thường trú (tạm trú): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giấy chứng minh nhân dân số: . . . . . . . . . . . . . .Ngày cấp: . . . . . . . . . ; Nơi cấp: . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiến hành khám: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Là nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và lập biên bản về việc khám.
Người chủ nơi bị khám là:
Ông (bà)/ tổ chức: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Địa chỉ thường trú (tạm trú): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giấy chứng minh nhân dân số/Quyết định thành lập. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày cấp: . . . . . . . .; Nơi cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sau khi khám chúng tôi thu những tang vật vi phạm hành chính gồm:
TT |
Tên tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ |
Số lượng |
Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ tình trạng |
Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
Ngoài những tang vật, phương tiện, giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Yêu cầu ông (bà)/đại diện tổ chức vi phạm có mặt tại . . . . . . .lúc. . . . giờ . . . . . .ngày. . . . . . . .tháng. . . . . . . .năm. . . . . . . để giải quyết vụ vi phạm.
Biên bản dược lập thành. . . . . . . .bản có nội dung và giá trị như nhau, và được giao cho người vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm một bản và . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
ý kiến bổ sung khác (nếu có):
Biên bản này gồm. . . . . . . . . . . .trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang.
Chủ nơi bị khám hoặc |
Người ra quyết định tạm giữ |
(Người thành niên trong gia đình) |
(Ký, ghi rõ họ tên) |
(Ký, ghi rõ họ tên) |
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Người lập biên bản khám |
Người chứng kiến hoặc Đại diện chính quyền |
(Ký, ghi rõ họ tên) |
(Ký, ghi rõ họ tên) |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Người chứng kiến |
(Ký, ghi rõ họ tên) |
|
|
Hướng dẫn sử dụng mẫu biên bản này: |
1. Tên cơ quan chủ quản: Nếu biên bản do Chủ tịch ủy ban nhân dân các cấp lập thì chỉ cần ghi Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. . . . . . . . . ., huyện, thành phố thuộc tỉnh. . . . . . . . . , xã. . . . . . . . . . . mà không cần ghi cơ quan chủ quản.
2. Đồng Nai: Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh.
3. . . . trong lĩnh vực: Ghi cụ thể điều, khoản của Nghị định qui định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực quản lý nhà nước.
4. . . . do . . . Ghi họ tên, chức vụ của người ký quyết định khám người theo thu tục hành chính.
5. Chúng tôi gồm: Ghi rõ họ tên, chức vụ người lập biên bản.
5. Với sự chứng kiến của: Họ và tên người làm chứng. Nếu có đại diện chính quyền phải ghi rõ họ tên, chức vụ.
6. . . . tiến hành khám: Ghi rõ địa chỉ nơi bị khám.
7. . . . Người chủ nơi bị khám là: Nếu chủ nhà nơi bị khám vắng mặt thì ghi rõ họ tên người thành niên trong gia đình họ.
8. Ông (bà)/ tổ chức: Nếu nơi bị khám là tổ chức thì ghi rõ họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức đó.
9. . . . tình trạng: Ghi rõ tang vật, phương, tên chủ phương tiện vận tải, đồ vật hoặc người điều khiển phương tiện vận tải.
8. . . . (nếu có) Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên.
|
|
|
|
|
|