MẪU BIÊN BẢN SỐ 03
Tên cơ quan chủ quản |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Tên cơ quan lập biên bản |
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số. /BB-KPTVTĐV |
|
|
Đồng Nai, ngày. . . tháng . . . năm 200 ... |
|
|
BIÊN BẢN KHÁM NGƯỜI THEO THỦ TỤC HÀNH CHÍNH |
Căn cứ Điều 45, Điều 47 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002;
Căn cứ. Điều . . . . . . . . . Nghị định quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Căn cứ Quyết định khám người theo thủ tục hành chính số. . . . . . . . . ngày . . . . . . . . . . . . . tháng . . . . . . . . . năm. . . . . . . . . . do . . . . . . . chức vụ. . . . . . . ký hoặc căn cứ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hôm nay, hồi. . . . . . . . . giờ . . . . . . . . . ngày . . . . . . . . . tháng . . . . . . . . . năm. . . . . . . . . tại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chúng tôi gồm:
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Với sự chứng kiến của:
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nghề nghiệp . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Địa chỉ thường trú (tạm trú): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giấy chứng minh nhân dân số. . . . . . . . . . . . . . . Ngày cấp: . . . . . . . . . . . . . ; Nơi cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . .Địa chỉ thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Địa chỉ thường trú (tạm trú): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giấy chứng minh nhân dân số: . . . . . . . . . . . . . . Ngày cấp: . . . . . . . . . . . . . .; Nơi cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiến hành khám người và lập biên bản về việc khám người đối với
Ông (bà) . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tuổi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giấy chứng minh nhân dân số. . . . . . . . . . . . . .Cấp ngày. . . . . . . . . . . . . tại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sau khi khám người, chúng tôi thu giữ được những đồ vật, tài liệu, phương tiện vi phạm hành chính như sau:
TT |
Tên tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ |
Số lượng |
Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ tình trạng |
Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
Việc khám kết thúc vào hồi . . . . . . . . . ngày . . . . . . . . . giờ. . . . . . . . . tháng . . . . . . . . . năm . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biên bản được lập thành ba bản có nội dung và giá trị như nhau. Người bị khám được giao một bản. Ngoài ra , biên bản này được gửi cho . . . . . . . . . và một bản lưu hồ sơ.
Biên bản này gồm . . . . . . . . . . trang, được người vi phạm, người làm chứng, người lập biên bản ký xác nhận vào từng trang.
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
ý kiến bổ sung khác (nếu có)
Chủ nơi bị khám hoặc |
Người ra quyết định tạm giữ |
(Người thành niên trong gia đình) |
(Ký, ghi rõ họ tên) |
(Ký, ghi rõ họ tên) |
|
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Người lập biên bản khám |
Người chứng kiến hoặc Đại diện chính quyền
|
(Ký, ghi rõ họ tên) |
(Ký, ghi rõ họ tên) |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Người chứng kiến |
(Ký, ghi rõ họ tên) |
|
|
Hướng dẫn sử dụng mẫu biên bản này: |
1. Tên cơ quan chủ quản: Nếu biên bản do Chủ tịch ủy ban nhân dân các cấp lập thì chỉ cần ghi Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. . . . . . . . . ., huyện, thành phố thuộc tỉnh. . . . . . . . . , xã. . . . . . . . . . . mà không cần ghi cơ quan chủ quản.
2. Đồng Nai: Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
3. . . trong lĩnh vực: Ghi cụ thể điều, khoản của Nghị định quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực quản lý nhà nước.
4. . . do . . . Ghi họ tên, chức vụ của người ký quyết định khám người theo thủ tục hành chính.
5. . . căn cứ . . Nếu người quyết định khám không phải là người có thẩm quyền quy định tại Điều 45 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính, thì phải ghi rõ thêm căn cứ để cho rằng nếu không tiến hành khám ngay thì đồ vật, tài liệu, phương tiện vi phạm hành chính có thể bị tẩu tán, tiêu hủy; Họ tên, chức vụ người quyết định việc khám người trong trường hợp này.
6. . . . Chúng tôi gồm: Họ tên, chức vụ người lập biên bản
7. Với sự chứng kiến của: Họ và tên chức vụ người làm chứng.
8. . . gửi cho . . . Nếu người quyết định khám không phải là người có thẩm quyền quy định tại Điều 45 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính, thì phải ghi rõ thêm biên bản này được gửi để báo cáo cho Thủ tướng.
cáo cho Thủ trưởng.
9. . . (nếu có) Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên.
|
|
|
|
|
|